Marcapasso

Existem várias doenças que decorrem do comprometimento do sistema elétrico do coração e que demandam uma intervenção médica, seja ela através de medicamentos ou de procedimentos cirúrgicos, como o implante de um marcapasso cardíaco. As doenças mais comuns são:

• Doença do Nó Sinusal

A doença do nó sinusal ocorre, normalmente, em pessoas mais idosas. Constitui-se no funcionamento inadequado das células do Nó Sinusal, provocando episódios de aumento e de diminuição importantes da frequência cardíaca – ou mesmo a parada de funcionamento do Nó Sinusal. Como leva a importantes distúrbios de ritmo do coração, é uma das causas de indicação de marcapasso cardíaco mais frequentes.

• Bloqueio Cardíaco

Estes bloqueios estão relacionados a distúrbios na condução do estímulo cardíaco ao passar pelo Nó Átrio-ventricular. Resume-se num defeito deste nó, onde pode haver um retardo na condução do estímulo ou um bloqueio total desta passagem. Assim, o estímulo gerado nos átrios não passa para os ventrículos.

Estes bloqueios podem também se localizar nos feixes que saem do Nó Átrio-ventricular, tendo-se assim os chamados bloqueios de ramo direito e bloqueios de ramo esquerdo.

• Fibrilação atrial

Caracteriza-se pela perda de contração efetiva dos átrios, que ficam apenas tremulando, sem efetivamente se contraírem. Esta alteração dos átrios pode fazer com que os ventrículos batam de maneira muito rápida ou muito lenta. O implante de marcapasso cardíaco é indicado quando a fibrilação atrial faz com que os ventrículos batam mais lentamente.

A fibrilação atrial pode levar à perda de até 30% da função cardíaca. Porém, é possível levar uma vida normal com fibrilação atrial, desde que tomados alguns cuidados, como o uso de medicações anticoagulantes para evitar a formação de coágulos dentro do coração, bem como medicações para ajustar a frequência cardíaca no caso de prevalência de taquiarritmias. As diminuições da frequência cardíaca associadas à fibrilação atrial costumam ser tratadas com implante de marcapasso.

Os marcapassos cardíacos são aparelhos criados para o tratamento dos distúrbios de ritmo do coração. Esses dispositivos tratam tanto as alterações de ritmo cardíaco que aceleram o coração, quanto aquelas que diminuem a frequência cardíaca. Ambos os distúrbios, chamados de taquiarritmias ou bradiarritmias, podem ser de alto risco, pois podem levar a uma parada cardíaca. Assim, costumam requerer, além de medicação, a colocação de um marcapasso para o correto tratamento do distúrbio do ritmo cardíaco.

Além disso, os marcapassos podem ser utilizados para ressincronizar o coração. Quando há uma diferença no tempo de contração das câmeras do coração (ventrículos direito e esquerdo), acontece o distúrbio que chamamos de dissincronismo dos ventrículos. Isto faz com que o coração perca potência e efetividade de contração de maneira importante. Quando esta perda de potência ocorre em um coração já doente e enfraquecido, pode gerar um significativo aumento de sintomas, como fraqueza e falta de ar, por exemplo, que caracterizam um quadro de insuficiência cardíaca. Por isso, existe um grupo de marcapassos chamados de ressincronizadores cardíacos, que atuam para corrigir este dissincronismo e melhorar a eficácia da contratilidade cardíaca.

Os marcapassos cardíacos são aparelhos compostos de um gerador de pulsos elétricos, associados a um circuito eletrônico integrado, uma bateria, e 1, 2 ou 3 eletrodos (fios). É através destes eletrodos que os marcapassos levam o estímulo elétrico que geram até o coração.

Estes eletrodos funcionam como antenas dentro do coração, tanto de recepção como de transmissão. A cada batimento cardíaco, o coração gera um estímulo elétrico. O eletrodo capta esse batimento cardíaco e informa ao marcapasso que o coração bateu. Assim, o marcapasso não precisa gerar um estímulo, pois recebeu a informação de que aquele batimento foi efetuado pelo coração.

Caso o coração não bata, o marcapasso não recebe a informação do batimento e gera um pulso, mandando o coração bater. Neste momento, o eletrodo funciona como uma antena de transmissão, levando o estímulo elétrico até o coração e fazendo com que ele se contraia.

Por este motivo, o portador de um marcapasso cardíaco não sente quando o coração está batendo por estímulo próprio ou do marcapasso. O funcionamento do coração é integrado e sincronizado com o do marcapasso. Esta integração permite que o marcapasso só mande estímulos quando necessário, economizando sua bateria.

Os eletrodos, no seu papel de antena, também funcionam como captadores de todas as informações sobre arritmias ou falhas do sistema elétrico do coração. Estas informações são armazenadas dentro do marcapasso, em seu circuito eletrônico.

No caso dos desfibriladores cardíacos (um dos tipos de marcapasso), estas informações adquirem relevante papel, pois permitem identificar se o coração está tendo uma arritmia com potencial de parada cardíaca. Assim, o desfibrilador corrige a arritmia através de pulsos elétricos ou de um choque elétrico. Muitas vezes, este tratamento salva a vida do portador do desfibrilador de uma morte súbita.

Os marcapassos, como um todo, podem conter um circuito que também acelera o batimento cardíaco quando seu portador está em atividade física. Esses sensores especiais reconhecem os movimentos do corpo e aceleram o coração na proporção necessária ao exercício.

Marcapasso Convencional

Os chamados marcapassos cardíacos convencionais se dividem em unicamerais ou bicamerais.

Os marcapassos unicamerais são compostos pelo gerador de pulsos elétricos e por um eletrodo (fio) que vai até uma câmera do coração – em geral, o ventrículo direito e, mais raramente, o átrio direito. Na maioria das vezes, estes dispositivos são indicados para pessoas com baixa frequência cardíaca e sem atividade contrátil do átrio (fibrilação atrial).

Os marcapassos bicamerais são compostos pelo gerador e dois eletrodos, sendo um colocado no átrio direito e o outro no ventrículo direito. São os marcapassos cardíacos de uso mais comum, indicados no tratamento da doença do Nó Sinusal e na maioria dos portadores de bloqueios cardíacos.

Ressincronizadores Cardíacos

Estes marcapassos possuem três eletrodos, sendo um colocado no átrio direito, outro no ventrículo direito e um terceiro em uma veia cardíaca que estimula o ventrículo esquerdo. Além de exercerem a função básica dos marcapassos convencionais, os ressincronizadores restabelecem o sincronismo entre os batimentos do lado direito e do lado esquerdo do coração, melhorando seu déficit contrátil.

Os ressincronizadores cardíacos tem sua maior indicação para as pessoas que possuem um determinado tipo de bloqueio no coração, chamado de bloqueio do ramo esquerdo. Geralmente, tais pessoas apresentam um importante comprometimento da contratilidade do músculo cardíaco, causado por uma doença do músculo, chamada de miocardiopatia. A associação com este bloqueio leva a uma dessincronização entre o batimento do lado direto e o batimento do lado esquerdo do coração, enfraquecendo ainda mais a potência de contração do coração. Esta insuficiência cardíaca afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes e os ressincronizadores proporcionam expressiva melhora dos sintomas, restabelecendo a qualidade de vida e a longevidade.

Cárdio-desfibriladores Implantáveis – Desfibriladores

Os cárdio-desfibriladores são um tipo de marcapasso que, além das funções dos marcapassos convencionais, possuem um circuito de detecção e tratamento de arritmias potencialmente fatais. São indicados para os casos de fibrilação ventricular, uma arritmia cardíaca que pode levar à morte súbita. Os cárdio-desfibriladores possuem uma bateria de dimensões maiores, pois tem a capacidade, de quando necessário, dar um choque de alta potencia para reversão da parada cardíaca, prevenindo a morte súbita.

Os ressincronizadores podem estar associados aos cárdio-desfibriladores em um mesmo circuito, para tratamento de doenças associadas. É o caso, por exemplo, de pacientes que possuem dissincronismo causado por uma doença de base com alto risco de morte súbita. Assim, os dois aparelhos se unem em um único gerador com 3 eletrodos, chamado de desfibrilador+ressincronizador cardíaco.

O implante de marcapasso é um procedimento cirúrgico de baixo risco, principalmente quando se compara ao risco da doença que determinou o implante, e que deve ser realizado por um Cirurgião Cardiovascular. Isso porque, apesar de apresentar baixo risco, quaisquer eventualidades irão demandar a presença do Cirurgião para correção ou tratamento. Assim, a realização do implante de marcapasso por um Cirurgião Cardiovascular representa maior segurança para o paciente.

Na grande maioria dos casos, o implante de marcapasso é realizado com anestesia local e sedação leve do paciente, para mantê-lo tranquilo. Os implantes podem ser realizados na Hemodinâmica ou no Cento Cirúrgico, desde que com um aparelho de Raio X (radioscopia).

O Anestesista induz a sedação e o cirurgião cardiovascular realiza a anestesia local na pele, logo abaixo da clavícula. Então, faz-se a punção de uma veia profunda, por onde serão passados os eletrodos (fios) até o coração. A passagem dos eletrodos é indolor e eles serão posicionados no coração em um local que permita a captação do sinal gerado pelo coração a cada batimento, assim como a realização do estímulo gerado pelo marcapasso com a menor energia possível. Em outras palavras, que seja um local de ótima captação e transmissão de estímulos elétricos. Assim, alguns implantes de marcapasso podem durar um pouco mais de tempo do que outros, devido à necessidade de se encontrar o local ideal.

Após definido o local ideal, os eletrodos são fixados no coração. Na sequência, é realizada uma pequena incisão na pele, abaixo da clavícula, onde ficará alojado o gerador. As pessoas que possuem maior gordura no subcutâneo (abaixo da pele), na região do tórax, tem maior chance de não perceberem a presença do gerador. Já os mais magros, perceberão uma pequena saliência, representada pela presença do gerador.

Depois do implante, os pacientes costumam ser encaminhados ao quarto. Podem ser encaminhados à UTI, em casos excepcionais. A alta hospitalar costuma acontecer em dois dias, sendo que as trocas de gerador (bateria), demandam tempo mais curto de internação e o paciente tem alta um dia após o procedimento. Durante a internação, o paciente é acompanhado pela equipe de Cirurgia Cardiovascular e pelo Cardiologista Clínico.

O que pode ser diferente em um implante de marcapasso?

Os ressincronizadores necessitam da passagem de um terceiro eletrodo em uma veia específica do coração, a veia lateral do seio coronário. Existem algumas pessoas que não possuem esta veia e outras em que ela está localizada em uma região de fibrose do coração, o que dificulta a captação e o estímulo da área necessária. Nestes casos, o terceiro eletrodo deverá ser colocado diretamente no músculo do coração, no ventrículo esquerdo, através de uma pequena cirurgia, com uma incisão de cerca de 5cm. Este acesso ao coração é rápido, fácil e com baixissimo índice de complicações. Quando o implante necessita desta intervenção, a anestesia é convertida em geral.

No implante de um ressincronizador, sempre se opta pelo método mais simples, com anestesia local. Porém, em geral não é possível identificar a ausência da veia ou a sua localização em tecido fibroso antes de se iniciar o procedimento. Assim, o Cirurgião Cardiovascular tem condições de realizar o implante com a técnica descrita acima, com segurança e comodidade para o paciente.

Felizmente, as complicações após o implante de marcapasso não são frequentes. Entre as possíveis complicações que podem acontecer, estão:

Deslocamento do eletrodo

Apesar de baixa ocorrência, esta é a complicação mais comum relacionada aos implantes de marcapasso. O deslocamento do eletrodo (fio) pode ocorrer nas primeiras semanas após o procedimento, sendo mais frequente no pós-operatório imediato. Por este motivo, apesar do implante de marcapasso ser um procediemnto cirúrgico de pequena magnitude, costumamos manter o paciente internado por 48 horas, para que se possa monitorar a permanência dos eletrodos nos locais implantados. Caso ocorra este deslocamento, é necessário reposicionar o eletrodo através de um procedimento muito semelhante ao implante, com anestesia local.

Hematomas

Os hematomas na região em que foi colocado o gerador do marcapasso são comuns e, na grande maioria dos casos, não representam uma complicação. Costumam desaparecer em curto espaço de tempo e apenas necessitam de acompanhamento. Porém, se um hematoma adquire proporções grandes, é preciso drená-lo. Esta decisão cabe ao Cirurgião Cardiovascular que realizou o procedimento.

Os hematomas são mais comuns nos pacientes que usam medicações que aumentam o risco de hemorragia – e, muitas vezes, há contraindicação formal à suspensão destas medicações. Nestes casos, recomendamos repouso mais prolongado no pós-operatório imediato, assim como a colocação de um peso sobre a incisão por 12 a 24 horas.

A coloração roxa da pele que inicialmente fica ao redor da incisão pode migrar para o braço e face anterior do tórax, e estendendo ao seio, nas mulheres. A evolução normal da chamada “mancha roxa” passa pela coloração amarelo-esverdeada e depois desaparece. Porém, se a pele passa a ficar vermelha, quente e houver dor importante, podemos estar diante de uma infecção.

Infecção

Apesar de rara, é a complicação mais grave que pode ocorrer depois de um implante de marcapasso. Precisa ser rapidamente identificada e tratada. Por isso, o acompanhamento após o procedimento é fundamental. Da mesma forma, caso sejam observadas manifestações como piora da dor local, calor, vermelhidão ou febre, mesmo que baixa, é altamente recomendável que se procure assistência médica contatando o Cirurgião Cardiovascular que realizou o procedimento.

Em nosso serviço, possuímos uma Enfermeira especializada em avaliação de ferida operatória, que prontamente comunica aos cirurgiões qualquer sinal de alerta. Se você realizou um procedimento conosco e mora longe ou tem dificuldade de vir ao nosso serviço, uma primeira medida que recomendamos é o envio de uma foto do local para o celular ou e-mail fornecidos a você, para avaliarmos a necessidade de sua vinda. Caso seja constatada uma infecção, você será orientado sobre o correto tratamento.

Pneumotórax

Durante o implante, é possível a entrada de ar na cavidade pleural (onde se encontra o pulmão). Quando isto é de pequena monta, não há necessidade de se fazer nada, apenas observação. Porém, quando a quantidade de ar acumulada é grande, há necessidade da colocação de um pequeno dreno no tórax, que normalmente permanece por 24 horas.

Esta complicação não é comum. Quando ocorre, é detectada ainda no período de internação após o implante de marcapasso.

Complicação Tardia

Entre as complicações tardias, a mais frequente está relacionada à perda da função do eletrodo (fio), parcial ou total. Isto ocorre, na grande maioria das vezes, por fratura do eletrodo. Quando detectada, há necessidade de se realizar a troca do eletrodo. Estas complicações reforçam a necessidade de revisões periódicas dos marcapassos.

Os marcapassos tem seus circuitos eletrônicos programados de acordo com as necessidades de cada pessoa. Esta programação leva em conta as características de vida do paciente, o estímulo cardíaco que o marcapasso deve provocar e as diferentes maneiras de se economizar a bateria, tendo em vista aumentar a longevidade do dispositivo. Por isso, as revisões de marcapasso podem variar muito de um paciente para outro.

Toda a leitura do circuito eletrônico é feita por ondas de rádio, mecanismo chamado de telemetria. Assim, coloca-se um pequeno aparelho, semelhante a um mouse de computador, na pele do paciente, sobre o local do gerador. Através de telemetria, esse aparelho consegue “ler” todas as informações contidas no gerador, além de programá-lo da maneira desejada.

Estas programações são feitas periodicamente nas consultas de revisão de marcapasso, normalmente com intervalos de 4 a 6 meses, com o Cirurgião Cardiovascular que realizou o implante ou outro Cirurgião Cardiovascular da nossa equipe. O prazo para as revisões pode variar de acordo com a doença do paciente, o tipo de marcapasso implantado e também conforme o resultado das leituras realizadas a cada avaliação.

Os marcapassos possuem a função de gravar todos os batimentos cardíacos do paciente. Assim, é possível identificar, com precisão de hora e data, quando houve alguma arritmia, falha ou alguma terapia (no caso dos desfibriladores, se houve necessidade de choque para tratamento de uma arritmia).

Através desta monitorização contínua, nossa equipe elabora um relatório que é entregue ao paciente e que deve ser levado ao seu Cardiologista Clínico. Este relatório de revisão de marcapasso contém todas as informações relacionadas às alterações encontradas e os ajustes realizados na revisão. É importante salientar que as consultas de revisão de marcapasso destinam-se apenas ao acompanhamento do dispositivo, ou seja, não substituem o acompanhamento periódico com o Cardiologista Clínico.

Além das revisões de marcapasso, existem alguns dispositivos que possuem um aparelho adicional que faz uma monitorização à distância. Este aparelho faz a leitura do marcapasso todas as vezes em que o paciente se aproxima e, por isso, geralmente fica no quarto do paciente, próximo à cama.  Quando há algum evento, como uma arritmia, falha ou terapia, este aparelho automaticamente envia ao Cardiologista Clínico e ao Cirurgião Cardiovascular o que está acontecendo, pela internet. Nestas situações, ambos os profissionais podem entrar em contato com o paciente, antecipando a consulta de revisão de marcapasso.

Todos os marcapassos possuem uma bateria que, dependendo de seu uso, pode durar mais ou menos. Este é um dos motivos importantes da realização da revisão de marcapasso com seu Cirurgião Cardiovascular, normalmente em intervalos de 4 a 6 meses. Quando a bateria apresenta sinais de desgaste, as revisões tornam-se mais frequentes, até seu cirurgião determinar a necessidade da troca.

A troca de gerador do marcapasso é um procedimento simples. É realizado com anestesia local, no hospital e sem necessidade de Raio X. Através de uma pequena incisão, é retirado o gerador antigo e colocado um novo. Não há necessidade de se mexer nos eletrodos, a menos que haja algum problema e, neste caso, a troca é realizada no mesmo procedimento.

Elaboramos um manual de orientações pré e pós-operatórias especificamente para marcapassos, fornecido aos nossos pacientes na consulta. Se desejar, você pode também acessá-lo aqui.

Em nosso Blog você também irá encontrar informações sobre mitos e verdades relacionadas a portadores de marcapassos, orientações e outras informações.