Por Dr. Luís Enrique Vargas Portugal CRM-SC 11295 RQE 5389
Convencionalmente, a cirurgia de revascularização do miocárdio em idosos utiliza enxertos arteriais e venosos. Geralmente, a artéria mamária interna esquerda é utilizada na revascularização da artéria descendente anterior. São utilizados segmentos de veias safenas para revascularizar as outras artérias afetadas.
Revascularização do Miocárdio com Enxertos Arteriais
Na última década, o uso de enxertos arteriais nas cirurgias de coronária tem começado a se expandir. Esse movimento se deve à publicação de estudos que demonstram uma melhor função e durabilidade dos enxertos arteriais. Isso ocorre quando comparados aos enxertos venosos.
Atualmente, as Diretrizes Norte Americanas e Europeias só recomendam esta nova estratégia cirúrgica em paciente com menos de 70 anos (Classe IIa). Em parte, pela falta de estudos comprovando seu benefício em pacientes da terceira idade.
Considerando o aumento do número de pacientes referidos para cirurgia nesta faixa etária, é muito importante determinar se esta seria a melhor conduta na cirurgia de revascularização em pacientes idosos.
Estudo Científico
Um estudo submetido à publicação em junho de 2016, na revista Annals of Thoracic Surgery, pelo Serviço de Cirurgia Cardíaca da Universidade de Brescia, na Itália, nos esclarece a resposta a esta pergunta.
Este estudo, realizado com 516 pacientes com mais de 70 anos, comparou dois grupos. Os revascularizados com a cirurgia convencional (um enxerto arterial e, os demais, venosos) versus outro operado com uso apenas de enxertos arteriais em todas as artérias afetadas.
Foram comparadas a sobrevida dos pacientes, e a frequência de ocorrências de eventos cardiovasculares. Dessas (como infarto miocárdico, necessidade de angioplastia ou reoperação em artérias tratadas), e a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais.
Impactos na Sobrevida
Os resultados mostraram, após um acompanhamento de 10 anos, que a revascularização apenas com enxertos arteriais melhorou significativamente a sobrevida total, com 67% dos pacientes vivos versus 57% dos pacientes da cirurgia convencional (p=0.029). Apresentou também menor ocorrência de eventos cardiovasculares, tendo 79,2% de pacientes sem eventos versus 64,5% na cirurgia convencional (p=001).
Foi realizada uma análise para determinar se esta vantagem de sobrevida era impactada pela idade. Assim, pacientes com idades entre 70 a 75 anos (81,9% vs 63,3%, p=0.009), e 75 a 80 anos (76,9% vs 48%, p=0.003) mostraram melhoria na sobrevida significativa. Já nos pacientes com mais de 80 anos (72,2% vs 62,2%, p=0.243), esta diferença não foi significativa.
Diabetes
Outra constatação interessante é que a Diabetes esteve presente em 50% dos pacientes, e seus efeitos deletérios na sobrevida. Esses, foram mitigados no grupo que utilizou os enxertos arteriais (diabéticos 67,6%, não diabéticos 74,2%, p=0,404)
Conclusão
Em conclusão, este estudo mostra evidências do sucesso, a longo prazo, da técnica de revascularização total com enxertos arteriais na população da terceira idade. Inclusive em pacientes com doenças graves como a Diabetes.
Comentário do Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370 RQE 5893)
Em nosso serviço, temos procurado sempre a revascularização mais completa possível com enxertos arteriais. Temos utilizado, ultimamente, duas mamárias em combinação e, às vezes, recorremos ao uso das artérias radiais. O maior fator restritivo à utilização da dupla mamária são os pacientes diabéticos insulino-dependentes, independente da faixa etária. O estudo aqui comentado corrobora que a faixa etária não deve ser um fator preponderante na escolha da estratégia cirúrgica da revascularização. Isto ocorre devido a população de idosos e a longevidade vem crescendo paralelamente. Assim, devemos buscar revascularizar os pacientes da maneira mais eficaz e completa possível, sem colocar a faixa etária como fator preponderante.
Cabe salientar que, em nossa rotina, utilizamos as veias safenas retiradas pela técnica “No Touch”. Esta abordagem vem demonstrando um resultado de patência das veias extremamente superior aos enxertos venosos retirados pela técnica convencional. Alguns estudos demonstram igualdade ou superioridade da Safena (No Touch) em comparação com as artérias radiais em relação à sua patência em longo prazo. Existem vários estudos na literatura demonstrando um resultado ruim, a longo prazo, do uso das artérias radiais em diabéticos, principalmente mulheres. Sendo assim, a combinação, na população de idosos diabéticos, da associação do uso da mamária com as Safenas pela técnica no touch poderá vir a ser promissora.
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