Autorizar a cirurgia: tudo o que você precisa saber – Por *Dr. Carlos Eduardo Porsch, Clínico Geral (CRM-SC 14229)
A necessidade de autorizar a cirurgia cardíaca junto ao plano de saúde é uma prática necessária e comum. Porém, muitas vezes gera insegurança ao paciente e seus familiares, que já se encontram ansiosos com o procedimento.
Nesta fase, surgem diversas dúvidas sobre prazos, documentação necessária e até sobre como proceder em caso de negativas. Por isso, é preciso estar atento às particularidades que fazem parte do processo de autorização de cirurgias junto aos convênios médicos.
Primeiros Passos para Autorizar a Cirurgia Cardíaca
Quando o paciente possui um plano de saúde e recebe a indicação de uma cirurgia, o cirurgião cardiovascular deve preencher um pedido ao convênio médico. Esse pedido deve ser encaminhado pelo paciente (ou alguém que o represente) ao seu plano de saúde.
Neste documento, é informado se o procedimento configura urgência, emergência ou se é eletivo, ou seja, se pode ser agendado. Conforme a designação, a autorização do procedimento decorre de forma diferenciada. Sendo urgência, por exemplo, o procedimento pode ser realizado sem aguardar a autorização do convênio. Essa questão é resolvida depois.
Prazos para Autorizar a Cirurgia
Em geral, os prazos para autorizar uma cirurgia dependem de cada plano de saúde e vem discriminados no contrato de cada usuário. Muitas vezes, não nos atemos a eles até que surja a necessidade de autorizar um procedimento.
No entanto, esse é um ponto fundamental. Por mais que exista ansiedade do paciente e do seu familiar em autorizar a cirurgia cardíaca, o convênio precisa de um prazo para avaliar o pedido médico. Essa avaliação visa garantir que o procedimento solicitado beneficie a saúde do paciente e seja a melhor estratégia terapêutica, independente de custos.
Quando o convênio não autoriza a cirurgia?
Existem duas razões que podem levar um plano de saúde a não autorizar a cirurgia: o que está previsto no contrato e questões de natureza técnica.
A negativa contratual acontece quando o procedimento solicitado não está contemplado no contrato do usuário do plano de saúde. Quando está contemplado no contrato e, ainda assim, o plano não autoriza o procedimento, a causa é uma questão de natureza técnica. Isso significa que o convênio não concorda com a indicação do procedimento para aquele caso.
Quando isso acontece, é constituída uma junta médica que irá avaliar a indicação do procedimento realizado pelo médico do paciente e a não concordância pelo convênio. Essa junta médica irá ponderar ambos os argumentos e definir se o procedimento será autorizado ou não.
Auditoria do Cuidado
Por algum tempo, a auditoria do convênio tinha uma concepção mais fiscalizadora. Hoje, isso mudou. Denominada “Auditoria do Cuidado”, o convênio participa mais ativamente de todo o processo, desde a indicação do procedimento até a sua realização.
Essa medida tem como objetivo assegurar transparência, credibilidade e segurança para o paciente. O plano de saúde também deseja acompanhar o processo e decisão do que é melhor para o seu cliente em questão. A auditoria mais próxima possibilita avaliar o caso e garantir o melhor cuidado.
Idealmente, a relação entre os prestadores de serviços de saúde e os convênios médicos deve ser pautada pela transparência, seriedade e credibilidade. Nos casos excepcionais, o plano de saúde pode ser convidado a participar da discussão quanto à indicação dos procedimentos. E, quando necessário, o auditor poderá acompanhar as cirurgias.
Essa relação transparente traz benefícios para o paciente, para os hospitais e equipe médica, além do próprio plano de saúde. Ao conhecer e participar do processo assistencial, os planos de saúde garantem a realização da melhor conduta.
*Dr. Carlos Eduardo Porsch, Clínico Geral (CRM-SC 14229), atua na Gestão para Planos de Saúde junto à empresa Qualirede, como Coordenador de Custos Assistenciais e Diretor Técnico.
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