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A cirurgia cardíaca minimamente invasiva para troca de válvula aórtica vem se consolidando como uma das alternativas terapêuticas para pacientes que necessitam dessa troca de forma isolada. Consiste em uma incisão de apenas seis centímetros. Com abertura parcial do osso esterno, através da qual se consegue realizar a troca da válvula aórtica com a mesma segurança da cirurgia aberta – que tem cerca de 25 centímetros. A técnica não requer o uso de câmera ou outro material específico.
Com a mesma duração das cirurgias abertas – de 2 horas e meia a 3 horas, a cirurgia cardíaca minimamente invasiva é menos agressiva ao paciente. A menor incisão do esterno proporciona menos dor no pós-operatório e diminui o índice de transfusão do paciente. Ou seja, existe uma menor agressão cirúrgica.
Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva – Aplicação
A cirurgia cardíaca minimamente invasiva vem se estabelecendo como uma rotina no serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital SOS Cárdio, nos casos de troca isolada da válvula aórtica. Nos casos de cirurgias combinadas, com troca de válvula aórtica e mitral, ou troca de de válvula aórtica com revascularização (ponte de safena), é feita a cirurgia convencional.
É preciso salientar ainda que, em alguns casos, pode haver a necessidade de uma incisão maior, mesmo tendo sido programada uma cirurgia minimamente invasiva. Em geral, a mudança é decorrente de questões anatômicas do paciente, pelo posicionamento da aorta ou mesmo da válvula.
Benefícios da Cirurgia Minimamente Invasiva
O que temos visto em nossa experiência com a cirurgia cardíaca minimamente invasiva é uma menor incidência de dor no pós-operatório. Além disso, há menor uso de transfusão sanguínea e, ainda, menor tempo de internação hospitalar.
Na cirurgia minimamente invasiva, o paciente se recupera mais rápido. O impacto psicológico também é menor, se comparado à cirurgia convencional. Além disso, do ponto de vista estético, é muito melhor para o paciente, pois a cicatriz é pequena.
Mini-incisão e Prótese Valvar de Rápido Implante
Uma prática que temos adotado e que tem diminuído ainda mais o tempo de circulação extracorpórea e a agressividade da cirurgia é a associação da mini-incisão com a válvula de rápido delivery. Essa prótese valvar, com a qual temos tido uma importante experiência, tem apresentado ótimos resultados. Trata-se de um recurso direcionado a pacientes mais graves, que precisam de um tempo menor de circulação extracorpórea e de coração parado. A combinação da prótese de rápido implante com a mini-incisão é mais uma alternativa, muito promissora, no tratamento das doenças da válvula aórtica.
Sobre o autor:
Este artigo foi escrito com base em entrevista com o Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM 4370 / RQE 5893), cirurgião cardiovascular em Florianópolis/SC. Dr. Sergio é Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital SOS Cárdio e da Equipe Seu Cardio. Formado em Medicina pela Universidade Federal do Estado de Santa Catarina – UFSC e com residência na Beneficência Portuguesa, na equipe do Dr. Sergio Oliveira, aperfeiçoou-se em plastia de válvulas na Cleveland Clinic, acompanhando Dr. Delos Cosgrove, e em cirurgia de cardiopatia congênita complexa, no Children Hospital – Harvard Medical School, acompanhando Dr. Aldo Castañeda. Foi também cirurgião cardiovascular do Hospital Infantil Joana de Gusmão, em Florianópolis/SC, por 10 anos. Realiza diariamente procedimentos como: cirurgias de revascularização do miocárdio, cirurgia de válvulas e da aorta, além de implantes de marcapassos cardíacos. Com grande experiência em idosos, vem abordando o tema em congressos nacionais e internacionais.
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*Post atualizado em abril/2021
A cirurgia cardíaca em idosos é cada vez mais comum. Afinal, as pessoas estão vivendo mais e a população de pacientes idosos aumenta no mundo todo. Com o avanço da idade, há também o avanço da Medicina para o tratamento de diversos problemas vivenciados na terceira idade.
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) publicados em 202 revelam que a expectativa de vida do brasileiro é, em média, de 76,6 anoa. Em 2019, a esperança de vida da mulher chegou a 80,1 anos e do homem 73,1 anos.
Mas, a idade é por si só um fator de risco para a cirurgia cardíaca? O idoso é um ser muito frágil para ser operado?
Idade é diferente de fragilidade
Em primeiro lugar, precisamos diferenciar idade de fragilidade. A idade passa a ser um fator de risco quando traz uma série de doenças associadas. Mas vamos imaginar um idoso que chega aos 80 anos com uma doença de coronária, que é a obstrução (“entupimento”) das artérias do coração. Ele tem uma atividade cerebral e uma vida absolutamente normais. No entanto, não consegue mais fazer sua caminhada habitual porque tem dor no peito. Está limitado nas suas atividades físicas, porque cansa. Esse idoso tem uma doença no coração. Ponto. Só isso. Tratada a doença, ele volta a ter uma vida normal novamente.
Apesar da enorme colaboração que a cirurgia cardíaca em idosos pode trazer à qualidade de vida dos pacientes, são bastante comuns os questionamentos. “Ele já tem 84 anos, o que a cirurgia vai acrescentar de sobrevida para ele?” A questão não é se ele vai viver até os 90 ou 95 anos, mas como esse idoso vai viver. E isso, a cirurgia pode devolver: a qualidade de vida que ele perdeu diante da doença cardíaca que adquiriu. Além disso, em muitos casos, aumenta sim a sobrevida, mesmo nesta faixa etária mais avançada.
Com os avanços tecnológicos da medicina aliados ao maior acesso à informação, os idosos passaram a ter uma melhor qualidade de vida. Assim, são mais ativos, independentes e biologicamente mais fortes. Tratamentos mais eficazes, busca pela boa alimentação e hábitos saudáveis são fatores que contribuem para que os idosos tenham uma sobrevida satisfatória após uma cirurgia cardíaca.
A Cirurgia Cardíaca em Idosos com Boa Saúde
Um estudo publicado pela Journal of the American Geriatrics Society, divulgado pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, o fator idade não é mais justificativa para não serem realizados procedimentos médicos em indivíduos acima de 80 anos.
A cirurgia cardíaca em idosos em situação semelhante ao exemplo acima tem resultados excelentes. Inclusive, surpreendentemente melhores do que em pessoas de meia idade que já acumulam várias doenças. Isso porque o idoso que chegou aos 80 anos com apenas uma doença no coração mostrou que é um ser biologicamente mais forte. Passou por várias etapas da vida, nas quais outras doenças incidem. No entanto, chegou à idade mais avançada apresentando uma única doença. Então, a cirurgia cardíaca em idosos desse tipo tem baixa taxa de mortalidade. O idoso volta às suas atividades e a família se surpreende com sua resistência, que na verdade já poderia ser observada pela vida que ele leva.
Com o aumento da população de pacientes idosos, a incidência das doenças degenerativas das válvulas cardíacas, comuns nessa faixa etária, também cresce. Para o paciente idoso que tem um problema isolado em uma valva cardíaca, por exemplo, a abordagem cirúrgica precoce impede que a doença valvar comprometa a contratilidade do coração, proporcionando um risco baixo e a devolução de uma qualidade e expectativa de vida normais. Assim, a cirurgia cardíaca em idosos vem ao encontro desse objetivo, devolvendo vida aos anos do paciente.
Cirurgia Cardíaca em Idosos com Doenças Associadas
A indicação de cirurgia cardíaca em idosos que possuem alguma doença associada, que estejam acamados ou que pouco se comuniquem, por exemplo, deve ser avaliada entre médicos, paciente e seus familiares. É fundamental que se tenha em mente o quanto esse paciente irá ou não se beneficiar do procedimento. Em outras palavras, é necessário avaliar seus riscos e benefícios. Para isso, contar com a assistência de bons profissionais nas áreas de Cardiologia Clínica e de Cirurgia Cardíaca é fundamental para apresentar e avaliar claramente o melhor para cada caso.
É comum, em idosos, a descoberta de um problema cardíaco durante a realização de exames para outras doenças, como câncer, por exemplo. Nestes casos, em geral, é indicada a realização da cirurgia do coração primeiro. A medida visa diminuir os riscos no tratamento da outra doença (tumores, transplantes, etc). O coração é sempre colocado em primeiro lugar, pelo risco que ele representa para os outros tratamentos. Uma vez protegido o coração, o tratamento de doenças associadas tende a obter melhores resultados.
Caso tenha dúvidas sobre a relação risco x benefício da cirurgia cardíaca em idosos, converse com o médico que acompanha o caso. Informe-se também com o cirurgião cardiovascular. Em conjunto e com uma avaliação criteriosa, será definida a melhor conduta.
Para saber quais são as principais orientações sobre cirurgias cardíacas, faça o download da cartilha gratuita sobre Pré e Pós-Operatório da Cirurgia Cardíaca:
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A cirurgia de ponte de safena, como é popularmente conhecida a cirurgia de revascularização do miocárdio, é o procedimento cirúrgico mais estudado da história da Medicina. Foi criada em 1967, nos Estados Unidos, pelo cirurgião cardiovascular Rene Favaloro. Desde então, a técnica da cirurgia de ponte de safena se desenvolveu e se popularizou pelo mundo todo. Consolidou-se como um tratamento seguro, de baixo risco e extremamente eficiente para o tratamento da insuficiência coronariana.
Insuficiência Coronariana e Ponte de Safena
A insuficiência coronariana é uma doença causada pela aterosclerose das artérias coronárias, que desenvolvem placas obstrutivas em seu interior. Quando ocorre a oclusão total do vaso sanguíneo por estas placas, ou pela formação de coágulos sobre elas, temos uma isquemia aguda no coração. O quadro levando ao infarto agudo do miocárdio, uma das maiores causas de morte dos dias atuais.
Assim, a chamada cirurgia de ponte de safena consiste na colocação de pontes (bypass) feitas de enxertos de artéria ou veia. Esses enxertos são suturados na aorta e nas coronárias, ultrapassando as lesões. Assim, cria-se um novo caminho para a irrigação sanguínea do músculo cardíaco. Dessa forma, no paciente revascularizado, o sangue passa a nutrir o coração por dois caminhos: o antigo, que possui a lesão, e a ponte. Caso a coronária lesada venha a apresentar uma obstrução total, a ponte mantém o coração irrigado.
Risco e Mortalidade da Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
A literatura mostra claramente um excelente resultado da cirurgia de revascularização do miocárdio, com uma mortalidade baixa. A mortalidade da cirurgia de revascularização do miocárdio é de cerca de 1,4%. O maior fator relacionado à mortalidade cirúrgica é o comprometimento da função ventricular. Assim, pessoas que apresentam grandes infartos prévios, ou um severo comprometimento da contratilidade do coração, costumam ter maior risco na cirurgia.
Número de Pontes e Risco da Cirurgia Cardíaca
O número de pontes a ser colocado em um paciente não impacta no risco da cirurgia. Há uma tendência de se realizar a revascularização da forma mais completa possível. Assim, procura-se tratar todas as artérias que possuem lesão.
Uma dúvida bastante frequente é: por que as lesões leves não recebem ponte? Já que vai operar o coração, não seria melhor colocar ponte em tudo? Bom, as lesões leves não são revascularizadas pelo fato de que, por serem leves, causam pouca obstrução à passagem do sangue. Assim, o fluxo pela artéria coronária é muito parecido com o fluxo pela ponte. Além disso, no local onde a ponte é colocada, acaba ocorrendo uma competição de fluxo, que pode levar à oclusão da ponte e da coronária.
Enxertos Utilizados
Outro questionamento frequente sobre a cirurgia de ponte de safena (revascularização do miocárdio) está relacionado ao tipo de enxerto que deve ser utilizado. Podem ser utilizados dois tipos de enxertos: arteriais ou venosos. Atualmente, como enxertos arteriais, são utilizadas as artérias mamárias e as artérias radiais (do antebraço) com maior frequência. Porém, podem ser usadas também as artérias epigástricas e gastroepiplóicas. Em relação aos enxertos venosos, as veias mais comumente utilizadas são as safenas. Por isso, o nome popular de “cirurgia de ponte de safena”. No entanto, podem ser utilizadas veias do braço também para a realização das pontes.
Os enxertos, tanto venosos como arteriais, podem ser utilizados em conjunto. Assim, a cirurgia de revascularização do miocárdio pode dispor de uma série de combinações de enxertos, particularizando-se cada caso.
“Os pacientes que já fizeram cirurgia de varizes e retiraram suas safenas, podem ser revascularizados buscando-se a combinação de enxertos arteriais e das veias do braço.” – Dr. Sergio Lima de Almeida, cirurgião cardiovascular CRM-SC 4370 RQE 5893
Existem trabalhos recentes na literatura médica que mostram uma tendência de maior longevidade dos enxertos arteriais. Porém, os enxertos venosos ainda são utilizados em larga escala e com excelentes resultados. Há sempre a necessidade de adequar a melhor combinação para cada caso.
Prevenção Mesmo após a Revascularização
Outro aspecto que merece ser esclarecido é a importância de se manter medidas preventivas, em relação à doença aterosclerótica, no pós-operatório.
“A aterosclerose é uma doença crônica e evolutiva e o ato cirúrgico não interfere em sua evolução. A cirurgia cardíaca trata as obstruções, que são consequências da doença. Com isso, melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida dos pacientes. Porém, a cirurgia cardíaca não interfere na causa da placa. Por isso, é necessário adotar medidas preventivas, como o controle dos fatores de risco que levam à formação destas placas.” – Dr. Sergio Lima de Almeida, cirurgião cardiovascular, CRM-SC 4370 RQE 5893.
Entre os fatores de risco para o coração podemos destacar: hipertensão. Diabetes, colesterol alto, fumo, obesidade e história familiar. As medidas preventivas devem atuar no controle destes fatores de risco, com o acompanhamento médico periódico de um Cardiologista. As pontes implantadas na cirurgia estão sujeitas à ação da aterosclerose. A doença também pode evoluir em um local além da ponte. Assim, é fundamental adotar medidas preventivas em todos os casos.
Pós-operatório da Cirurgia de Ponte de Safena
A evolução pós-operatória da cirurgia de ponte de safena (revascularização do miocárdio) costuma ser muito tranquila. Em geral, os pacientes voltam às suas atividades normais em curto período de tempo. A cirurgia cardíaca devolve ao paciente uma qualidade de vida normal. Eventuais restrições podem ser determinadas por uma condição prévia de saúde. Muito raramente, podem também derivar de alguma complicação advinda do ato operatório. A maioria dos pacientes retoma atividades normais, mesmo pacientes de idade mais avançada.
Atualmente, vem se operando uma quantidade progressivamente maior de pacientes idosos, na faixa dos 80 anos. A cirurgia cardíaca tem apresentado excelentes resultados nas faixas etárias mais avançadas. Evidentemente, as indicações passam a ser mais restritas nos mais idosos. Porém, idosos que preenchem os critérios de indicação, apresentam excelentes resultados.
Sobre o autor:
Este artigo foi escrito com base em entrevista com o Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM 4370 / RQE 5893), cirurgião cardiovascular em Florianópolis/SC. Dr. Sergio é Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital SOS Cárdio e da Equipe Seu Cardio. Formado em Medicina pela Universidade Federal do Estado de Santa Catarina – UFSC e com residência na Beneficência Portuguesa, na equipe do Dr. Sergio Oliveira, aperfeiçoou-se em plastia de válvulas na Cleveland Clinic, acompanhando Dr. Delos Cosgrove, e em cirurgia de cardiopatia congênita complexa, no Children Hospital – Harvard Medical School, acompanhando Dr. Aldo Castañeda. Foi também cirurgião cardiovascular do Hospital Infantil Joana de Gusmão, em Florianópolis/SC, por 10 anos. Realiza diariamente procedimentos como: cirurgias de revascularização do miocárdio, cirurgia de válvulas e da aorta, além de implantes de marcapassos cardíacos. Com grande experiência em idosos, vem abordando o tema em congressos nacionais e internacionais.
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Em nossa vivência, acompanhamos a ansiedade e a angústia que a maioria dos pacientes sente diante da indicação de um cirurgia cardíaca. Não apenas os pacientes, mas também seus familiares. Pensando nisso, elaboramos uma cartilha de orientações sobre pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca. Nela, compilamos todas as informações necessárias para enfrentar uma cirurgia cardíaca com maior tranquilidade e segurança.
Cartilha Pré e Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca
Esse material fornece informações sobre todas as etapas relacionadas à cirurgia cardíaca, em formato pronto para impressão. Você encontrará orientações sobre:
- O que é importante fazer antes da Internação hospitalar
- O que irá acontecer no dia da Internação
- Como será o dia da cirurgia cardíaca
- O que acontece no período pós-operatório na UTI
- O que esperar na volta para o quarto do hospital
- Orientações e cuidados no retorno para casa, após a alta hospitalar
- Respostas às perguntas frequentes de pacientes e familiares
- Espaço para anotações de dúvidas e registro das consultas
Para fazer o download gratuito da cartilha de orientações para pacientes e familiares, clique no botão abaixo:
Essa cartilha de orientações sobre o pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca contempla informações que independem do tipo de cirurgia cardíaca a ser realizada: revascularização do miocárdio, cirurgias de implante ou troca de válvula, cirurgias da aorta e cirurgias de correção de cardiopatias congênitas. Caso haja alguma peculiaridade relativa à uma técnica específica, estará ressaltada no texto.
A cirurgia cardíaca é sempre um momento delicado e que mexe com as nossas emoções. Isso é normal e procuramos oferecer suporte aos nossos pacientes e à comunidade em geral, para que encontre respostas às suas ansiedades e dúvidas. Afinal, estamos lidando com o coração, um órgão diretamente relacionado à nossa vida e nossos sentimentos.
Esperamos que você aproveite o material. Ele foi elaborado pelos cirurgiões cardiovasculares da Equipe Seu Cardio. Caso ainda tenha alguma dúvida, não hesite em entrar em contato conosco! Teremos grande satisfação em ajudar você!
*Conteúdo publicado em agosto/2016 e atualizado em fevereiro/2020.
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Para entender sobre a realização de cirurgia cardíaca com ou sem circulação extracorpórea, é necessário explicar um pouco sobre como são realizadas as cirurgias de revascularização do miocárdio, popularmente conhecidas como cirurgia de ponte de safena.
Revascularização do Miocárdio com Circulação Extracorpórea (CEC)
Como já explicado em outro post aqui no blog, as cirurgias de revascularização do miocárdio consistem na colocação de pontes (by-passes) para se tratar a insuficiência coronariana. Desde a sua criação, em 1967, até os tempo de hoje, a maioria dos pacientes que passaram por esta cirurgia a fizeram com o coração parado e o suporte da circulação extracorpórea (CEC).
“Esta técnica não está diretamente associada ao aumento do risco cirúrgico. Sabe-se que este procedimento é o mais estudado na história das cirurgias. Além disso, continua sendo realizado de maneira crescente em todo mundo, com resultados espetaculares. Há vastíssima literatura médica que comprova isto.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893), cirurgião cardiovascular chefe da equipe Seu Cardio, de Florianópolis/SC.
Como é a Circulação Extracorpórea
A circulação extracorpórea compreende um conjunto de aparelhos e técnicas que substituem a função de bomba do coração e respiratória dos pulmões durante o tempo principal da cirurgia. Dessa forma, a oxigenação do sangue, seu bombeamento e circulação são realizados pela máquina de circulação extracorpórea. Assim, estes órgãos podem permanecer parados para a realização das pontes. Durante o período em que fica parado, o coração é protegido com a infusão de uma solução que mantém sua viabilidade.
Conforme explicado pela Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea, este recurso é operado pelo perfusionista, profissional formado e capacitado para tal.
“Na maioria dos casos, o coração volta a bater espontaneamente. Porém, em alguns casos há necessidade de uma cardioversão elétrica de baixa potência que faz o coração voltar a bater. Este procedimento, por si só, não agrega risco ao ato cirúrgico.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893).
Revascularização do Miocárdio sem Circulação Extracorpórea
Há alguns anos, iniciou-se a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio sem uso de circulação extracorpórea. Assim, muitos centros iniciaram a realizar a cirurgia com o coração batendo. Na época, defendia-se que seria possível melhorar ainda mais o resultado das cirurgias cardiovasculares.
Em teoria, os defensores desta mudança baseavam-se que se diminuiriam as possíveis complicações advindas do emprego da CEC. Haveria manutenção do mesmo resultado, relativo à qualidade das pontes e longevidade das mesmas, mesmo diante do aumento da dificuldade técnica em realizar a cirurgia com o coração batendo.
Porém, verificou-se que determinados pacientes não suportavam a realização de todo o procedimento cirúrgico sem o emprego da circulação extracorpórea. Assim, que havia necessidade de se iniciar a circulação extracorpórea no decurso da cirurgia, a chamada conversão. Nesses pacientes, onde houve necessidade de conversão, foi observada uma incidência muito maior de complicações e maior mortalidade.
Estudos com e sem Circulação Extracorpórea
Inúmeros estudos foram realizados procurando demonstrar a superioridade da cirurgia sem circulação extracorpórea sobre a técnica convencional. Porém, em resumo, hoje não há vantagem claramente demonstrada na literatura médica da realização rotineira da cirurgia sem circulação extracorpórea.
“A mortalidade imediata não diminuiu e o número de complicações não obteve redução significativa no grupo sem CEC – circulação extracorpórea. O método convencional (com CEC e coração parado) mostra maior qualidade das pontes e longevidade das mesmas, a longo prazo. Assim, traduz-se em benefício aos pacientes. Vários estudos continuam em andamento, buscando ainda maior sustentabilidade destes benefícios a longo prazo.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893).
Um outro aspecto que os estudos demonstram é a realização de um número menor de pontes nos pacientes submetidos à técnica sem CEC. Isso indica que as revascularizações deste grupo de pacientes foram mais incompletas do que às comparadas ao grupo operado com circulação extracorpórea. Há inúmeros trabalhos na literatura médica corroborando com o fato de que as revascularizações completas representam maior sobrevida a longo prazo.
“Hoje, através dos estudos realizados e já publicados, infere-se que existe um grupo de pacientes que se beneficia da cirurgia sem CEC. São pacientes com severa doença ateromatosa da aorta, os portadores de insuficiência respiratória e renal crônicas graves e os pacientes com vasculopatia cerebral.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893).
Recomenda-se que este assunto seja discutido com o cirurgião cardiovascular, que pode orientar qual a melhor técnica a ser utilizada em cada caso. É válido lembrar que estas técnicas estão relacionadas à cirurgia de revascularização do miocárdio, não se aplicando esta discussão às cirurgias de válvulas cardíacas, onde sempre se opera com circulação extracorpórea.
*Artigo publicado em setembro/2016 e atualizado em fevereiro/2020.
