by Equipe Seu Cardio | Blog, Cirurgia em Idoso, Coronária, Pré e Pós-Operatório
A cirurgia de ponte de safena, como é popularmente conhecida a cirurgia de revascularização do miocárdio, é o procedimento cirúrgico mais estudado da história da Medicina. Foi criada em 1967, nos Estados Unidos, pelo cirurgião cardiovascular Rene Favaloro. Desde então, a técnica da cirurgia de ponte de safena se desenvolveu e se popularizou pelo mundo todo. Consolidou-se como um tratamento seguro, de baixo risco e extremamente eficiente para o tratamento da insuficiência coronariana.
Insuficiência Coronariana e Ponte de Safena
A insuficiência coronariana é uma doença causada pela aterosclerose das artérias coronárias, que desenvolvem placas obstrutivas em seu interior. Quando ocorre a oclusão total do vaso sanguíneo por estas placas, ou pela formação de coágulos sobre elas, temos uma isquemia aguda no coração. O quadro levando ao infarto agudo do miocárdio, uma das maiores causas de morte dos dias atuais.
Assim, a chamada cirurgia de ponte de safena consiste na colocação de pontes (bypass) feitas de enxertos de artéria ou veia. Esses enxertos são suturados na aorta e nas coronárias, ultrapassando as lesões. Assim, cria-se um novo caminho para a irrigação sanguínea do músculo cardíaco. Dessa forma, no paciente revascularizado, o sangue passa a nutrir o coração por dois caminhos: o antigo, que possui a lesão, e a ponte. Caso a coronária lesada venha a apresentar uma obstrução total, a ponte mantém o coração irrigado.
Risco e Mortalidade da Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
A literatura mostra claramente um excelente resultado da cirurgia de revascularização do miocárdio, com uma mortalidade baixa. A mortalidade da cirurgia de revascularização do miocárdio é de cerca de 1,4%. O maior fator relacionado à mortalidade cirúrgica é o comprometimento da função ventricular. Assim, pessoas que apresentam grandes infartos prévios, ou um severo comprometimento da contratilidade do coração, costumam ter maior risco na cirurgia.
Número de Pontes e Risco da Cirurgia Cardíaca
O número de pontes a ser colocado em um paciente não impacta no risco da cirurgia. Há uma tendência de se realizar a revascularização da forma mais completa possível. Assim, procura-se tratar todas as artérias que possuem lesão.
Uma dúvida bastante frequente é: por que as lesões leves não recebem ponte? Já que vai operar o coração, não seria melhor colocar ponte em tudo? Bom, as lesões leves não são revascularizadas pelo fato de que, por serem leves, causam pouca obstrução à passagem do sangue. Assim, o fluxo pela artéria coronária é muito parecido com o fluxo pela ponte. Além disso, no local onde a ponte é colocada, acaba ocorrendo uma competição de fluxo, que pode levar à oclusão da ponte e da coronária.
Enxertos Utilizados
Outro questionamento frequente sobre a cirurgia de ponte de safena (revascularização do miocárdio) está relacionado ao tipo de enxerto que deve ser utilizado. Podem ser utilizados dois tipos de enxertos: arteriais ou venosos. Atualmente, como enxertos arteriais, são utilizadas as artérias mamárias e as artérias radiais (do antebraço) com maior frequência. Porém, podem ser usadas também as artérias epigástricas e gastroepiplóicas. Em relação aos enxertos venosos, as veias mais comumente utilizadas são as safenas. Por isso, o nome popular de “cirurgia de ponte de safena”. No entanto, podem ser utilizadas veias do braço também para a realização das pontes.
Os enxertos, tanto venosos como arteriais, podem ser utilizados em conjunto. Assim, a cirurgia de revascularização do miocárdio pode dispor de uma série de combinações de enxertos, particularizando-se cada caso.
“Os pacientes que já fizeram cirurgia de varizes e retiraram suas safenas, podem ser revascularizados buscando-se a combinação de enxertos arteriais e das veias do braço.” – Dr. Sergio Lima de Almeida, cirurgião cardiovascular CRM-SC 4370 RQE 5893
Existem trabalhos recentes na literatura médica que mostram uma tendência de maior longevidade dos enxertos arteriais. Porém, os enxertos venosos ainda são utilizados em larga escala e com excelentes resultados. Há sempre a necessidade de adequar a melhor combinação para cada caso.
Prevenção Mesmo após a Revascularização
Outro aspecto que merece ser esclarecido é a importância de se manter medidas preventivas, em relação à doença aterosclerótica, no pós-operatório.
“A aterosclerose é uma doença crônica e evolutiva e o ato cirúrgico não interfere em sua evolução. A cirurgia cardíaca trata as obstruções, que são consequências da doença. Com isso, melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida dos pacientes. Porém, a cirurgia cardíaca não interfere na causa da placa. Por isso, é necessário adotar medidas preventivas, como o controle dos fatores de risco que levam à formação destas placas.” – Dr. Sergio Lima de Almeida, cirurgião cardiovascular, CRM-SC 4370 RQE 5893.
Entre os fatores de risco para o coração podemos destacar: hipertensão. Diabetes, colesterol alto, fumo, obesidade e história familiar. As medidas preventivas devem atuar no controle destes fatores de risco, com o acompanhamento médico periódico de um Cardiologista. As pontes implantadas na cirurgia estão sujeitas à ação da aterosclerose. A doença também pode evoluir em um local além da ponte. Assim, é fundamental adotar medidas preventivas em todos os casos.
Pós-operatório da Cirurgia de Ponte de Safena
A evolução pós-operatória da cirurgia de ponte de safena (revascularização do miocárdio) costuma ser muito tranquila. Em geral, os pacientes voltam às suas atividades normais em curto período de tempo. A cirurgia cardíaca devolve ao paciente uma qualidade de vida normal. Eventuais restrições podem ser determinadas por uma condição prévia de saúde. Muito raramente, podem também derivar de alguma complicação advinda do ato operatório. A maioria dos pacientes retoma atividades normais, mesmo pacientes de idade mais avançada.
Atualmente, vem se operando uma quantidade progressivamente maior de pacientes idosos, na faixa dos 80 anos. A cirurgia cardíaca tem apresentado excelentes resultados nas faixas etárias mais avançadas. Evidentemente, as indicações passam a ser mais restritas nos mais idosos. Porém, idosos que preenchem os critérios de indicação, apresentam excelentes resultados.
Sobre o autor:
Este artigo foi escrito com base em entrevista com o Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM 4370 / RQE 5893), cirurgião cardiovascular em Florianópolis/SC. Dr. Sergio é Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital SOS Cárdio e da Equipe Seu Cardio. Formado em Medicina pela Universidade Federal do Estado de Santa Catarina – UFSC e com residência na Beneficência Portuguesa, na equipe do Dr. Sergio Oliveira, aperfeiçoou-se em plastia de válvulas na Cleveland Clinic, acompanhando Dr. Delos Cosgrove, e em cirurgia de cardiopatia congênita complexa, no Children Hospital – Harvard Medical School, acompanhando Dr. Aldo Castañeda. Foi também cirurgião cardiovascular do Hospital Infantil Joana de Gusmão, em Florianópolis/SC, por 10 anos. Realiza diariamente procedimentos como: cirurgias de revascularização do miocárdio, cirurgia de válvulas e da aorta, além de implantes de marcapassos cardíacos. Com grande experiência em idosos, vem abordando o tema em congressos nacionais e internacionais.
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Para entender sobre a realização de cirurgia cardíaca com ou sem circulação extracorpórea, é necessário explicar um pouco sobre como são realizadas as cirurgias de revascularização do miocárdio, popularmente conhecidas como cirurgia de ponte de safena.
Revascularização do Miocárdio com Circulação Extracorpórea (CEC)
Como já explicado em outro post aqui no blog, as cirurgias de revascularização do miocárdio consistem na colocação de pontes (by-passes) para se tratar a insuficiência coronariana. Desde a sua criação, em 1967, até os tempo de hoje, a maioria dos pacientes que passaram por esta cirurgia a fizeram com o coração parado e o suporte da circulação extracorpórea (CEC).
“Esta técnica não está diretamente associada ao aumento do risco cirúrgico. Sabe-se que este procedimento é o mais estudado na história das cirurgias. Além disso, continua sendo realizado de maneira crescente em todo mundo, com resultados espetaculares. Há vastíssima literatura médica que comprova isto.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893), cirurgião cardiovascular chefe da equipe Seu Cardio, de Florianópolis/SC.
Como é a Circulação Extracorpórea
A circulação extracorpórea compreende um conjunto de aparelhos e técnicas que substituem a função de bomba do coração e respiratória dos pulmões durante o tempo principal da cirurgia. Dessa forma, a oxigenação do sangue, seu bombeamento e circulação são realizados pela máquina de circulação extracorpórea. Assim, estes órgãos podem permanecer parados para a realização das pontes. Durante o período em que fica parado, o coração é protegido com a infusão de uma solução que mantém sua viabilidade.
Conforme explicado pela Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea, este recurso é operado pelo perfusionista, profissional formado e capacitado para tal.
“Na maioria dos casos, o coração volta a bater espontaneamente. Porém, em alguns casos há necessidade de uma cardioversão elétrica de baixa potência que faz o coração voltar a bater. Este procedimento, por si só, não agrega risco ao ato cirúrgico.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893).
Revascularização do Miocárdio sem Circulação Extracorpórea
Há alguns anos, iniciou-se a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio sem uso de circulação extracorpórea. Assim, muitos centros iniciaram a realizar a cirurgia com o coração batendo. Na época, defendia-se que seria possível melhorar ainda mais o resultado das cirurgias cardiovasculares.
Em teoria, os defensores desta mudança baseavam-se que se diminuiriam as possíveis complicações advindas do emprego da CEC. Haveria manutenção do mesmo resultado, relativo à qualidade das pontes e longevidade das mesmas, mesmo diante do aumento da dificuldade técnica em realizar a cirurgia com o coração batendo.
Porém, verificou-se que determinados pacientes não suportavam a realização de todo o procedimento cirúrgico sem o emprego da circulação extracorpórea. Assim, que havia necessidade de se iniciar a circulação extracorpórea no decurso da cirurgia, a chamada conversão. Nesses pacientes, onde houve necessidade de conversão, foi observada uma incidência muito maior de complicações e maior mortalidade.
Estudos com e sem Circulação Extracorpórea
Inúmeros estudos foram realizados procurando demonstrar a superioridade da cirurgia sem circulação extracorpórea sobre a técnica convencional. Porém, em resumo, hoje não há vantagem claramente demonstrada na literatura médica da realização rotineira da cirurgia sem circulação extracorpórea.
“A mortalidade imediata não diminuiu e o número de complicações não obteve redução significativa no grupo sem CEC – circulação extracorpórea. O método convencional (com CEC e coração parado) mostra maior qualidade das pontes e longevidade das mesmas, a longo prazo. Assim, traduz-se em benefício aos pacientes. Vários estudos continuam em andamento, buscando ainda maior sustentabilidade destes benefícios a longo prazo.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893).
Um outro aspecto que os estudos demonstram é a realização de um número menor de pontes nos pacientes submetidos à técnica sem CEC. Isso indica que as revascularizações deste grupo de pacientes foram mais incompletas do que às comparadas ao grupo operado com circulação extracorpórea. Há inúmeros trabalhos na literatura médica corroborando com o fato de que as revascularizações completas representam maior sobrevida a longo prazo.
“Hoje, através dos estudos realizados e já publicados, infere-se que existe um grupo de pacientes que se beneficia da cirurgia sem CEC. São pacientes com severa doença ateromatosa da aorta, os portadores de insuficiência respiratória e renal crônicas graves e os pacientes com vasculopatia cerebral.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893).
Recomenda-se que este assunto seja discutido com o cirurgião cardiovascular, que pode orientar qual a melhor técnica a ser utilizada em cada caso. É válido lembrar que estas técnicas estão relacionadas à cirurgia de revascularização do miocárdio, não se aplicando esta discussão às cirurgias de válvulas cardíacas, onde sempre se opera com circulação extracorpórea.
*Artigo publicado em setembro/2016 e atualizado em fevereiro/2020.
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*Material destinado a profissionais da área da Saúde
A Cirurgia Cardíaca vem evoluindo ao longo dos anos, avançando em tecnologia e em técnicas capazes de oferecer sempre o melhor tratamento aos pacientes. A técnica No Touch, que se refere à retirada da veia safena sem tocá-la, é um desses avanços.
Na técnica No Touch, a veia safena é retirada com parte do tecido gorduroso que a envolve, buscando-se o mínimo de manipulação deste vaso. Além disso, contempla também o cuidado ao preparar este segmento venoso, com injeção de solução em baixa pressão dentro dele, evitando lesão do endotélio e buscando prolongar a vida útil da safena. Os enxertos, utilizados nas cirurgias de Revascularização do Miocárdio, são preparados com sangue heparinizado, com pressão de enchimento monitorada. Como benefício, a técnica No Touch apresenta excelentes resultados na longevidade da Safena, quando comparado à técnica convencional.
Com a devida autorização do Prof. Dr. Domingos Souza, pesquisador e criador da técnica No Touch, estamos disponibilizando sua aula sobre o tema. Apresentada recentemente no 3o Encontro Anglo-Latino de Cirurgia Cardíaca, em Londres, o material disponibiliza vasto conteúdo sobre esta espetacular abordagem, já publicada em importantes revistas da literatura médica mundial e com follow-up de longo prazo.
Aplicação da técnica No Touch no SOS Cárdio
Em nosso serviço – Equipe Seu Cardio, estamos utilizando a mesma técnica e realizando protocolos comparativos com intuito de alcançarmos as mesmas conclusões demonstradas nos estudos do Dr. Domingos Souza. Com a aplicação da técnica No Touch, acreditamos que podemos resgatar a importância dos enxertos venosos como estratégia segura em associação aos enxertos arteriais, reforçando a posição da cirurgia de revascularização do miocárdio como tratamento ouro para a insuficiência coronariana crônica.
Acesse abaixo a aula do Dr. Domingos Souza, sobre a técnica No Touch:
O material foi produzido e cedido pelo Prof. Dr. Domingos Souza, que é afiliado ao Departamento de Cirurgia Cardiotorácica e Anestesiologia do Hospital Universitário de Örebro, na Suécia.
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Entrevista com Dr. Sergio Lima de Almeida, CRM-SC 4370 RQE 5893, Cirurgião Cardiovascular, sobre a cirurgia de revascularização do miocárdio
“A cirurgia cardiovascular tem como grande objetivo melhorar os sintomas dos pacientes, assim como prolongar a vida. Entre as cirurgias mais comuns, destacamos a cirurgia de revascularização do miocárdio, popularmente conhecida como ponte de safena, e as cirurgias de plastia ou de troca das válvulas cardíacas. (mais…)
