As doenças valvares cardíacas afetam cerca de 100 milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que 20% das cirurgias cardíacas são para implante de prótese valvar. Os portadores de próteses valvares mecânicas precisam ter disciplina quanto à medicação anticoagulante. Afinal, a prótese mecânica possui maior risco de formação de trombos (coágulos) do que a biológica. Neste post, explicaremos mais sobre a relação entre válvula mecânica e anticoagulação.
Risco de Formação de Trombos
A prótese valvar mecânica é feita de metal e não possui nenhum componente eletrônico, tal como pilha, transistor etc. Na sua grande maioria, são apenas dois discos de metal que abrem e fecham, por diferença de pressão.
Em contato com o sangue, o metal faz com que haja uma tendência de formação de coágulos em volta da prótese. Assim, se um coágulo se formar no meio dos discos, pode causar o mau funcionamento da prótese e comprometer o seu desempenho. Nesse caso, pode haver necessidade de uma outra cirurgia, para troca da prótese mecânica. Outro problema relacionado à formação do coágulo é o seu desprendimento da prótese. Caso ele se desprenda, a circulação sanguínea pode levá-lo até o cérebro, ocasionando um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico – AVC.
A formação de coágulo é um risco relacionado à prótese mecânica. Por isso, sempre temos a associação entre válvula mecânica e anticoagulação.
As complicações ocasionadas pela formação de coágulos junto à prótese mecânica devem ser evitadas com o uso correto de medicação anticoagulante. Essa medicação é imprescindível para os portadores de prótese valvar mecânica.
“A medicação anticoagulante é de baixo custo, fácil de ser encontrada e simples de ser tomada, pois trata-se de uma dose única diária. Na maioria dos casos, o grande problema com o uso de anticoagulante está relacionado à disciplina do paciente e sua adesão ao tratamento. No entanto, é fundamental que o portador de uma prótese valvar mecânica não se esqueça de usar a medicação diariamente.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM 4370 RQE 5893), cirurgião cardiovascular.
Controle Adequado da Anticoagulação
Outro ponto importante e que exige disciplina do portador de uma prótese mecânica é o controle periódico da anticoagulação. Esse controle é realizado através de um exame de sangue e com o acompanhamento do Cardiologista Clínico, que define a periodicidade.
O exame de controle de anticoagulação (comumente chamado Controle de TAP) é simples, mas fundamental. O resultado é de fácil leitura e permite a interpretação pelo próprio paciente, que tem condições de saber se está ou não com o nível adequado de anticoagulação sanguínea. No entanto, esta facilidade não exclui a necessidade de acompanhamento médico periódico e é também um ponto de alerta.
“Muitas vezes, com o controle de anticoagulação apresentando resultados dentro da faixa adequada, o paciente deixa de fazer o controle periódico. Isso pode trazer sérias consequências. Entre elas, elevar os riscos decorrentes da formação de coágulos junto à prótese valvar mecânica. Assim, é totalmente contraindicado.” – Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM 4370 RQE 5893), cirurgião cardiovascular.
Outro ponto extremamente importante é o acompanhamento do nível adequado de anticoagulação com o cardiologista clínico. Cada paciente possui peculiaridades clínicas que demandam a correta avaliação médica. Um exemplo é a interação entre medicamentos que podem interferir na ação dos anticoagulantes. Por isso, o portador de uma prótese mecânica não deve tomar qualquer remédio sem antes perguntar ao seu cardiologista clínico.
Anticoagulação e Hemorragia
Apesar de essencial para o bom funcionamento da válvula mecânica e da saúde do seu portador, o anticoagulante tem um contraponto: torna o sangue pouco coagulável. Dessa forma, pode ser um problema em algumas situações.
No caso de grandes cortes, acidentes ou em cirurgias de urgência, a possibilidade de um sangramento maior é grande. E isso pode aumentar o risco pela presença do anticoagulante. Por isso, quem usa anticoagulante deve evitar situações que envolvam riscos de acidentes graves. Esportes radicais e até mesmo andar de moto estão nesse rol. O mesmo vale para esportes de alto impacto, como futebol ou vôlei. Um trauma pode levar a uma hemorragia dentro da articulação, prejudicando-a para o resto da vida.
Nas atividades domésticas, pequenos acidentes como cortar o dedo com uma faca de cozinha, por exemplo, não representarão risco à saúde. O corte irá demorar mais para parar de sangrar, pode vir a precisar de compressão e, em alguns casos, de cauterização, mas sem impacto à saúde.
Uma questão frequente entre pacientes do sexo feminino é sobre a atuação do anticoagulante na menstruação. A anticoagulação não costuma interferir sobre o ciclo menstrual. Ou seja, não causa aumento do fluxo ou qualquer outro impacto.
Caso tenha alguma dúvida sobre a relação entre válvula mecânica e anticoagulação, converse com seu cardiologista clínico. É importante que você saiba os seus níveis ideais de anticoagulação sanguínea e também como – e quando – acompanhá-los.
Neste post, vamos abordar alguns critérios que são analisados no momento da escolha. A decisão deve ser amplamente conversada com o Cardiologista Clínico e o Cirurgião Cardiovascular. Os médicos terão condições de avaliar cada caso em particular e de orientar o paciente sobre a melhor prótese valvar para o seu caso.
Qual é a melhor válvula cardíaca: mecânica ou biológica?
O cirurgião cardiovascular Dr. Sérgio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893), chefe da equipe Seu Cardio, de Cirurgia Cardiovascular em Florianópolis/SC, explica os tipos de próteses:
“Podemos dizer que, se existem dois tipos de próteses valvares para se escolher, é porque cada tipo atende a uma necessidade em especial. Assim, não há um tipo de válvula cardíaca melhor ou pior. No entanto, há aquele que se adequa melhor ao estilo de vida e às condições clínicas de cada pessoa. Dessa forma, devemos pensar em optar pela válvula cardíaca que irá atender às características pessoais a longo prazo. E essa decisão não é exclusiva do médico. A escolha da prótese valvar depende do hábito de vida do paciente e, até mesmo, de sua disciplina.” – Dr. Sérgio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893), Cirurgião Cardiovascular.
A grande diferença entre as próteses de válvula mecânica ou biológica está no tipo de material com a qual são feitas. As válvulas mecânicas são feitas de metal, enquanto que as biológicas, na maioria das vezes, são de tecido de porco ou de boi. Quando se fala isso, a primeira reação é se perguntar sobre o risco de rejeição da prótese. Porém, o tecido utilizado é inerte, eliminando o risco de rejeição.
Prós e Contras de Cada Tipo de Válvula Cardíaca
Durabilidade das Próteses Valvares
O impacto dessa diferença entre as válvulas mecânicas e as válvulas biológicas está centrado na necessidade de uma futura reoperação. As válvulas mecânicas tem uma durabilidade longa, normalmente a vida inteira. Por outro lado, as válvulas biológicas, de uma maneira geral, precisam ser trocadas um dia. Elas degeneram e levam o paciente a precisar de uma nova cirurgia para a troca da prótese valvar no futuro.
Aí surge outra questão: alguém escolhe prótese biológica para operar de novo? Sim, pois este não é o único critério que define a opção entre válvula mecânica ou biológica.
Medicação Anticoagulante
A prótese mecânica, por ser de metal, requer o uso de medicação anticoagulante de uso contínuo. E isso cria uma condição que o paciente não tem: torna o seu sangue pouco coagulável.
A necessidade da anticoagulação associada às próteses mecânicas se deve ao fato de que elas tendem a formar coágulos. Caso surjam, há o risco de travamento do disco da prótese e de embolia cerebral. Por isso, a disciplina do paciente e seu comprometimento com o tratamento são fundamentais, tanto em relação à tomar a medicação anticoagulante quanto realizar o controle de TAP. Até mesmo seu estilo de vida precisa ser levado em conta, devido aos riscos desse tipo de medicação.
Por isso, pessoas que praticam esportes radicais ou cuja profissão pode acarretar acidentes, como o caso de caminhoneiros, por exemplo, devem avaliar bem essa questão.
Idade
Antes de abordarmos qual a melhor escolha para cada pessoa, precisamos considerar, ainda, que a idade é também um critério a ser considerado.
“No caso das válvulas biológicas, quanto mais jovem for o indivíduo, menos elas duram; quanto mais idosa, mais elas duram. Por isso, a idade é mais um fator a ser considerado na opção entre válvula mecânica ou válvula biológica.” – Dr. Sérgio Lima de Almeida (CRM-SC 4370/RQE 5893).
A idade e a decisão entre válvula mecânica ou biológica
Em geral, pela necessidade de troca futura das válvulas biológicas, há uma tendência maior de uso das válvulas mecânicas entre os mais jovens. Logicamente, lembrando que este não é um critério a ser avaliado isoladamente, como apresentado acima.
Qual a melhor prótese valvar para jovens?
Válvula Mecânica
Como exemplo, podemos considerar o caso de utilização de válvula biológica em posição aórtica. A sua durabilidade média é de oito a dez 8 a 10 anos, em um paciente de 35 anos de idade. Aos 65 anos, esta pessoa poderá estar indo para a sua terceira cirurgia cardíaca, para a troca de válvula. Nesses casos, o melhor é colocar uma prótese mecânica, caso não exista uma contraindicação formal à anticoagulação.
Esta tendência pode vir a mudar nos próximos anos, com o advento das válvulas implantáveis percutaneamente. Dessa forma, se consegue o implante de uma válvula dentro de outra (biológica) já previamente implantada (valve in valve).
Qual a melhor prótese valvar para idosos?
Prótese Válvula Biológica
Já para as pessoas com mais de 65 anos, há uma tendência maior de colocação de prótese biológica. Em geral, a prótese biológica em posição aórtica, na faixa etária entre 65 e 70 anos, tem uma durabilidade de cerca de 20 anos. Além disso, os riscos de medicação anticoagulante nesta faixa etária estão relacionados à incidência de hemorragia cerebral, em taxas maiores do que em pessoas jovens. Por isso, também, a opção pela válvula biológica – ainda lembrando que a idade não deve ser o único critério de escolha.
E na idade adulta?
Vamos analisar a situação de pessoas na faixa entre 50 e 65 anos. Na opção pela válvula mecânica, terão um longo período de medicação anticoagulante. Se optarem pela válvula biológica, terão nova cirurgia cardíaca pela frente. Por isso, esta tem sido uma questão amplamente estudada na Medicina. Alguns estudos nos Estados Unidos mostram que o uso de anticoagulantes a longo prazo tem maior risco do que uma nova cirurgia. Assim, se considerarmos que a primeira válvula biológica dure 15 anos e a segunda 20, esta pessoa de meia idade terá apenas uma reoperação na vida.
Como escolher entre válvula mecânica ou biológica?
Quem necessita de uma troca de válvula do coração se vê diante de dois caminhos. O primeiro, de enfrentar o risco da anticoagulação diária, afastando o temor de uma reoperação futura (optando por válvula mecânica). O segundo, de aceitar a possibilidade de vir a ser operado novamente, mas sem conviver os riscos da anticoagulação (optando por válvula biológica).
Este assunto é bastante controverso e até mesmo polêmico no meio médico. Por isso, é fundamental que a decisão seja realizada de forma bem consciente. Além disso, a tecnologia da Medicina vem evoluindo sempre. Recentemente, foi lançada a tecnologia Resilia, recurso que retarda o processo degenerativo de calcificação das próteses biológicas.
Assim, converse com seu Cardiologista Clínico e com o seu Cirurgião Cardiovascular e esclareça todas as suas dúvidas. Eles irão lhe orientar e definir, junto com você, a melhor escolha para o seu caso. Se tiver alguma dúvida, conte conosco!
Sobre o autor:
Este artigo foi escrito com base em entrevista com o Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM 4370 / RQE 5893), cirurgião cardiovascular em Florianópolis/SC.
O termo Febre Reumática está diretamente relacionado a dois sintomas que essa enfermidade pode causar: febre e reumatismo (dor nas articulações). No entanto, essa doença inflamatória, que costuma atingir crianças de 3 a 15 anos de idade, pode afetar, além das articulações, outros órgãos, como a pele, o cérebro e o coração. No caso do coração, pode deixar sequelas por toda a vida e até levar à morte.
“AsVálvulas Cardíacassão as únicas estruturas que ficam com sequelas após a Febre Reumática, como insuficiência valvare/ouestenose valvar, colocando a vida das pessoas em risco. Se não for prevenida ou tratada a tempo, a Febre Reumática pode fazer com que até mesmo crianças tenham que passar porcirurgias de reparo e para troca de válvulas, especialmente nas posições mitral e aórtica” – Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858).
Abaixo, o Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858), explica como a Febre Reumática é provocada. Aborda, também, quais os riscos e como se proteger da doença.
Como acontece a Febre Reumática?
A Febre Reumática está muito associada às condições sanitárias e de acesso aos serviços de saúde. Ela tem início através de uma infecção respiratória provocada por algumas bactérias do grupo Streptococcus, muito comuns em nosso dia a dia. Tanto as amigdalites como as faringoamigdalites estreptocócicas podem ser o fator desencadeante da febre reumática.
As infecções na garganta têm um início bastante comum. Essa característica pode fazer com que o diagnóstico de Febre Reumática não seja feito de imediato. Clinicamente, as manifestações são:
Febre;
Dor de garganta;
Caroços no pescoço (gânglios aumentados);
Vermelhidão intensa, pontos vermelhos ou placas de pus na garganta.
Predisposição Genética
Apesar de comum, nem todas as crianças com infecções de garganta provocada por Streptococcus irão desenvolver Febre Reumática. Existem pessoas que sofreram com esse quadro inúmeras vezes ao longo da infância e da vida, e nunca tiveram Febre Reumática. Para desenvolvê-la, então, é necessário ter uma predisposição genética.
“Para que a infecção na garganta possa evoluir para Febre Reumática, é preciso que a pessoa tenha uma característica particular no próprio organismo, que permita com que ela desenvolva uma reação imunológica anômala e faça com que a doença atinja outros órgão, como o cérebro e o coração.A predisposição necessária para apresentar a doença é herdada dos pais e já nasce com a criança” – Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858).
Manifestações da Febre Reumática
Como vimos, nem todas as pessoas com infecções de garganta provocadas por Streptococcus irão desenvolver Febre Reumática. No entanto, aqueles que possuem histórico de doença na família devem ficar muito atentos.
Em geral, as manifestações da Febre Reumática tendem a surgir entre uma a três semanas após a infecção de garganta. Elas costumam envolver:
Artrite migratória:
Passa de uma articulação para outra após alguns dias. A dor intensa, o inchaço e o calor provocam dificuldades para caminhar. Joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos são as articulações mais acometidas. Já quando a manifestação é cerebral, no caso a Coréia, esta pode levar meses para surgir.
Cardite:
Inflamação em uma ou mais das três camadas do coração (na membrana que o reveste, no músculo e no tecido que recobre asválvulas). Pode ser diagnosticada clinicamente pelosopro cardíaco, pelo aumento da freqüência dos batimentos do coração e pelas queixas de cansaço e batedeira aos esforços.
“Trata-se da manifestação mais importante. Pode deixar sequelas nas válvulas, que não conseguem mais abrir ou fechar direito. Dessa forma, limitam a vida do paciente – mesmo os mais jovens”– Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858).
Coréia:
Coréia é o nome de uma manifestação no Sistema Nervoso Central. É caracterizada por mudanças bruscas de humor, fraqueza nos braços e pernas, e por movimentos involuntários que pioram quando a criança fica tensa e que desaparecem durante o sono.
Importante:Nem toda criança com Febre Reumática apresenta febre como sintoma, especialmente após o quadro de infecção na garganta ter cessado. Os problemas articulares e cardíacos se manifestam mais próximo ao episódio de infecção na garganta. Porém, no Sistema Nervoso Central, podem se manifestar muito tempo após o quadro infeccioso ter cessado.
Diagnóstico de Febre Reumática
O diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento da febre reumática e para impedir possíveis sequelas no coração. Ele é, por essência, clínico. Não existe, ainda hoje, um teste laboratorial com marcador específico para a doença. Amigdalite e faringite podem indicar contato com a bactéria Streptococcus e devem ser observadas com atenção.
“Os critérios clínicos para diagnóstico da Febre Reumática existem desde 1942. Passaram por revisão em 1992 e, a última, em 2015, incluiu o Ecocardiograma como ferramenta para diagnosticar lesões já existentes antes mesmo da ausculta” – Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858).
Tratamento da Febre Reumática
O tratamento da Febre Reumática é feito com penicilina. Trata-se de um antibiótico que deveria ser de fácil acesso, mas que pode não ser para pessoas que vivem em comunidades interioranas, por exemplo. O tratamento deve ser realizado o quanto antes, mesmo que a infecção na garganta tenha acontecido há mais de 3 semanas.
“A forma mais eficaz de tratamento é a penicilina injetável, que age por vários dias. No tratamento oral, as pessoas podem acabar esquecendo de tomar a medicação e ficarem expostas. A eficácia do tratamento injetável costuma ser bastante alta. Tem por objetivo eliminar as bactérias o mais rápido possível e, assim, impedir a exposição do organismo a ela . Com isso, evita-se o desenvolvimento da reação imunológica que pode atingir as valvas cardíacas, por exemplo” – Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858).
A artrite, dependendo do diagnóstico médico, poderá ser tratada com anti-inflamatórios não hormonais, por algumas semanas. Para o tratamento da Coréia – também de acordo com avaliação médica – o haloperidol ou o ácido valpróico podem ser indicados até os movimentos cessaram.
“Já para o comprometimento do coração, recomenda-se o acompanhamento de um cardiologista. Ele poderá prescrever doses específicas de corticoide para o tratamento. Nos casos mais graves, a cirurgia cardiovascular pode ser necessária. Ela podereparar as valvas (plastia)ou a substituir a valva nativa danificada por umaprótese biológicaoumecânicapode ser necessário”– Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858).
Por quanto tempo tomar a Penicilina?
Ainda não existe uma vacina para prevenir a Febre Reumática. Por isso, aqueles que possuem histórico de doença na família devem ficar muito atentos. Diferente de outras doenças em que o paciente adquire imunidade parcial ou total após o primeiro evento, a Febre Reumática pode ser recorrente diversas vezes ao longo da vida. Assim, pode deteriorar cada vez mais as valvas cardíacas – podendo ser necessária cirurgia para plastia ou troca valvar.
Prevenção primária: Envolve desde medidas de higiene básicas, como lavar as mãos corretamente e evitar contato com pessoas doentes, até a adoção de políticas de saneamento e saúde mais complexas, com diagnóstico e tratamento precoces de infecções suspeitas de serem causadas por estreptocócica. O ideal é evitar o contato com a bactéria. Em casos suspeitos, não deixar que as infecções de garganta por Streptococcus possam evoluir – especialmente em pessoas que possuem histórico familiar da doença.
Prevenção secundária: Uma vez que a Febre Reumática foi diagnosticada e que pode acontecer várias vezes ao longo da vida, é muito importante que as pessoas que já adquiriram a doença realizem a prevenção secundária. Especialmente quem trabalha e convive com aglomerado de pessoas e/ou pessoas doentes diariamente ou com muita frequência. É o caso de professores, profissionais da saúde e militares, por exemplo.
“Se, após o episódio de Febre Reumática, a criança não apresentou comprometimento do coração, ela deverá tomar penicilina até os 21 anos ou por, no mínimo, 5 anos após o diagnóstico, caso seja um adolescente. Já as crianças com comprometimento do coração poderão ter que fazer isso até os 25 anos ou por toda a vida. A conduta depende da gravidade do quadro e do grau de exposição que possuem”– Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858).
Sobre o autor:
Dr. Maurício Laerte Silva, Cardiologista Pediátrico (CRM-SC 2858). Formou-se pela Universidade Federal de Santa Catarina (1974 – 1979), foi Médico do Hospital Universitário (1983 – 2015) e Professor colaborador da UFSC (1988 – 2008). Cursou Residência Médica em Pediatria no Hospital Infantil Joana de Gusmão em Florianópolis,SC, e Especialização em Cardiologia Pediátrica, Ecocardiografia e Aperfeiçoamento em Recuperação Cardíaca em Pós-Operatório Infantil no Instituto do Coração, (INCOR), em São Paulo. Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina (1998 – 2000), Mestrado em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2013-2016) e Doutorado em Ciências Médicas (2010-2015) pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Diretor geral no Hospital Infantil Joana de Gusmão (2003 a 2011 e 2017-2018), Dr. Maurício Laerte também possui experiências internacionais. No National Institute of Child Health and Human Development, NICHD,Wayne State University Hospital, em Detroit, Michigan, Estados Unidos, realizou Aperfeiçoamento em Cardiologia Fetal, no programa de Perinatal Research Post Doctoral Fellowship (1993-1994). Na Georgetown University, GU, em Washington DC, Estados Unidos, realizou Aperfeiçoamento em Cardiologia Fetal, no programa de Perinatal Research Post Doctoral Fellowship(1994-1995), complementado em Santiago, Chile , no Hospital Sótero Del Rio(1994-1995).
O implante de válvula Intuity é um moderno dispositivo para a troca de válvulas do coração. É indicado para casos graves e para idosos, pois requer menos tempo de cirurgia e oferece melhor desempenho hemodinâmico. A equipe Seu Cardio traz à Florianópolis/SC o novo recurso para os pacientes que necessitam de cirurgia de troca de valva cardíaca.
Confira o que o Dr. Sergio Lima de Almeida (CRM 4370 RQE 5893), cirurgião cardiovascular, expõe sobre o implante de válvula Intuity:
“O implante de válvula Intuity é indicado, principalmente, para as cirurgias cardíacas que associam válvula e coronária. É também reservado a pacientes com disfunção importante da contratilidade miocárdica. Esta prótese aórtica consiste em uma prótese Carpentier Magna Ease, acrescida de um anel de fixação que fica abaixo do plano da prótese. Requer apenas três pontos de fixação, diminuindo sensivelmente o tempo de isquemia cardíaca e também de circulação extracorpórea. Além da durabilidade (já comprovada por se tratar de uma prótese Carpentier), possui a vantagem de alargar a via de saída do ventrículo esquerdo, apresentando baixíssimos gradientes mesmo em anéis pequenos. Isto favorece um desempenho hemodinâmico espetacular. Até a presente data, já temos 4 casos de implante de válvula Intuity realizados em nosso serviço. Todos pacientes com cirurgias associadas, disfunção ventricular e idade avançada. Os resultados preliminares são excelentes.”
O Cirurgião Cardiovascular Sergio Lima de Almeida, chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital SOS Cárdio, em Florianópolis, expõe as novidades para o tratamento das doenças do coração no Diário Catarinense. Confira: (mais…)
